Formulir Pendaftaran — MA Al-Washoya

A

Keterangan Calon Peserta Didik

Data pribadi calon santri baru

Identitas Diri

1. Nama Lengkap

2. Jenis Kelamin

3. NISN

4. NIK — Nomor Induk Kependudukan (16 digit)

5. Tempat Lahir

Tanggal Lahir

Alamat

6. Alamat — Jalan / Dusun

Gang

RT

RW

Desa / Kelurahan

Kecamatan

7. Alamat Tempat Tinggal — Jalan

RT

RW

Dusun

Desa / Kel.

Kecamatan

Kabupaten / Kota

8. Tempat Tinggal

9. No. Telepon / HP yang bisa dihubungi

10. No. KPS / KKS (jika menerima)

11. Jenjang

12. Jalur

B. Keterangan Orang Tua

B

Keterangan Orang Tua Kandung

Data ayah dan ibu kandung

Nama Lengkap & Tahun Lahir

a. Nama Lengkap Ayah

b. Nama Lengkap Ibu

1a. Tahun Lahir Ayah

1b. Tahun Lahir Ibu

Pendidikan, Pekerjaan & Penghasilan

2a. Pendidikan Terakhir Ayah

2b. Pendidikan Terakhir Ibu

3a. Pekerjaan Ayah

3b. Pekerjaan Ibu

4a. Penghasilan Ayah / Bulan (Rp)

4b. Penghasilan Ibu / Bulan (Rp)

Alamat Orang Tua & Keterangan

Desa

Kelurahan

Kabupaten

Propinsi

5a. Keterangan Ayah

5b. Keterangan Ibu

C. Data Periodik

C

Data Periodik Calon Peserta Didik

Data fisik dan keterangan keluarga

Data Fisik

1. Tinggi Badan (cm)

Berat Badan (kg)

2. Jarak Rumah ke Pondok (km)

3. Waktu Tempuh ke Pondok

jam menit

Data Keluarga

4. Anak ke-

Dari berapa saudara

5. Jumlah Adik

Jumlah Kakak

D. Kelengkapan Berkas

D

Upload Berkas Persyaratan

Dokumen kelengkapan pendaftaran

Dokumen Persyaratan

Pas Foto 3×4 (5 lembar) *

Pas Foto 3×4

JPG / PNG · Maks 2 MB

Ijazah / SKL *

Ijazah / SKL

JPG / PDF · Maks 2 MB

Akta Kelahiran *

Akta Kelahiran

JPG / PDF · Maks 2 MB

KTP Orang Tua *

KTP Orang Tua

JPG / PDF · Maks 2 MB

Kartu Keluarga (KK) *

Kartu Keluarga

JPG / PDF · Maks 2 MB

KPS/KKS & BPJS/KIS OPSIONAL

KPS / BPJS / KIS

JPG / PDF · Maks 2 MB

Siap mengirimkan formulir?

Data akan dikirim ke Server, lalu formulir dicetak otomatis.

Kop Surat Al-Washoya

FORMULIR PENDAFTARAN SANTRI BARU PP AL WASHOYA
TAHUN PELAJARAN 20 / 20

A. KETERANGAN CALON PESERTA DIDIK

1.

Nama Lengkap

:

2.

Jenis Kelamin

:

3.

NISN

:

4.

NIK (Nomor Induk Kependudukan)

:

(16 digit)

5.

Tempat, Tgl. Bln. Thn. Lahir

:

6.

Alamat

:

Jl. RT/RW :

Desa / Kelurahan :

7.

Alamat Tempat Tinggal

:

Jln. RT. RW. Dsn.

Ds./Kel. Kec. Kab.

8.

Tempat Tinggal

:

9.

No. Telp. / Hp. yang bisa dihubungi

:

10.

No. KPS / KKS (jika menerima)

:

11.

Jenjang

:

12.

Jalur

:

Tahfidz / Kitab

B. KETERANGAN ORANG TUA KANDUNG

a. Nama Lengkap

b.

Ayah

:

c.

Ibu

:

1.

Tahun Lahir

a.

Ayah

:

b.

Ibu

:

2.

Pendidikan Terakhir

a.

Ayah

:

b.

Ibu

:

3.

Pekerjaan

a.

Ayah

:

b.

Ibu

:

Alamat Tempat Tinggal

:

Desa : Kelurahan :

Kabupaten : Propinsi :

4.

Penghasilan rata-rata perbulan (Rp)

a.

Ayah

:

(1.000.000-2.000.000 / 2.000.000-4.000.000 / 5.000.000–7.000.000)*

b.

Ibu

:

(1.000.000-2.000.000 / 2.000.000-4.000.000 / 5.000.000–7.000.000)*

5.

Keterangan

:

a.

Ayah

:

(Masih hidup / Meninggal tahun ...................... )*.

b.

Ibu

:

(Masih hidup / Meninggal tahun ...................... )*.

C. DATA PERIODIK CALON PESERTA DIDIK

1.

Tinggi / Berat Badan

:

2.

Jarak Rumah Ke Pondok

:

3.

Waktu Tempuh Ke Pondok

:

4.

Anak ke

:

5.

Jumlah Saudara Kandung

:

D. Kolom cek lampiran kelengkapan data calon CALON SANTRIWAN – SANTRIWATI diceklist oleh Panitia PPDB :

1. Pas photo 3 x 4 sebanyak 5 lembar

2. Foto copy ijazah dan skhun (jika belum keluar meminta surat keterangan kelulusan dari sekolah asal)

3. Akta kelahiran / surat keterangan kelahiran

4. Foto copy ktp orang tua

5. Foto copy kartu keluarga (KK)

6. Foto copy kartu KPS / KKS jika punya

7. Foto copy BPJS/KIS jika punya

NOMOR PENDAFTARAN

Diisi oleh Panitia PPDB,

Panitia PPDB

( ........................... )

Diketahui oleh
Orang Tua / Wali santri CP,

( ........................... )